INSCRIPTION A LA CONVENTION

QUEER AS FOLK / THE L WORLD

* = Champ obligatoire

Coordonnées de la personne titulaire du compte débiteur

NOM * Prénom *
Adresse *
Code postal * Ville *
Pays * Téléphone
E-mail * Date de naissance* / /

 

Coordonnées des titulaires des billets

Nom *
Prénom *
Membres de l'assoc :
votre numéro
Special BM
N° Pass Slayer
Forfait*

Si vous prendre jusqu'à trois Pass Un Jour, indiquez vos noms et prénoms en face de chaque Pass

Rappel des prix : Pass Un Jour (au choix) : 49€ (adhérents : 45€) - Pass Spécial BM : Un jour 25€
NB : Le pass spécial BM est réservé aux membres ayant souscrit au forfait slayer de la convention BuffyMemories (pensez à indiquer votre numéro de Pass Slayer pour que l'inscription soit prise en compte)

Vous disposez de deux semaines à compter de ce jour pour renvoyer votre formulaire dûment complété, daté et signé ainsi que le chèque correspondant au montant de votre commande. Une fois le paiement reçu, votre place vous sera définitivement attribuée.
Les billets seront envoyés environ deux mois avant l'évènement, à la clôture des inscriptions.

Je certifie que j'ai bien lu, compris et accepté les conditions générales.

Vous nous versez donc une somme globale de : euros

Pour les mineurs :

Attention ! Pour les moins de 18 ans le présent formulaire doit être signé par un représentant légal
Texte à recopier, dater et signer par un représentant légal :

Je soussigné(e) "....", représentant légal de "....", l'autorise à participer à la convention Ultimate Screen des 31 octobre, 1 et 2 novembre 2008 à l'audotorium Jean de la Fontaine à Paris.

 

 

 

Date* : Signature* :

Paiement par chèque (1) à l'ordre d'Ultimart Creation - ATTENTION : si vous comptez envoyer votre chèque en recommandé merci de nous contacter pour avoir les noms et prénoms à préciser pour la poste.
Mandat compte (2) à l'ordre d'Ultimart Creation - Télécharger notre RIB
Virement bancaire (3) à l'ordre d'Ultimart Creation - Télécharger notre RIB


Dans tous les cas, veuillez renvoyer ce formulaire daté et signé à l'adresse suivante avec votre chèque ou reçu bancaire pour les virements :

 

(1) Notez les noms et prénoms des inscrits et les références des forfaits au dos du chèque et joignez-y le formulaire.

(2) Les frais d'émission du mandat compte sont à votre charge. Présentez-vous à un guichet de LA POSTE et demandez à effectuer un virement sur notre compte. Joignez au formulaire le récépissé de l'opération comme preuve de votre paiement. Attention : précisez sur le mandat dans la zone « correspondance » le nom et le prénom de l'inscrit et les références des forfaits choisis.

(3) Les frais de virement sont à votre charge. Joignez au formulaire le reçu + un relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de Caisse d'Epargne (RICE), comme preuve de votre paiement . Attention : précisez en libellé du virement le nom et le prénom de l'inscrit et les références des forfaits choisis.

La validation du formulaire est obligatoire pour que votre inscription soit prise en compte

Attention, vérifiez bien votre formulaire avant de valider, toute validation est définitive et enregistrée dans notre base de données, les doublons ne pourront pas être annulés !

(pour tous problèmes veuillez nous contacter par mail)